健保基幹業務システムHiPROS 導入事例「大阪自動車販売店健康保険組合様」

「HiPROS」 (ヒプロス) について:

「HiPROS」は、 公益財団法人日本生産性本部 (Japan Productivity Center, JPC) 様が開発した健康保険組合業務の統合型基幹システム。
パッケージシステムでありながら、健康保険組合のニーズに対応して柔軟にカスタマイズできる点が特長。

「総合健康マネジメントシステム」について:

「総合健康マネジメントシステム」は、一般財団法人関西情報センター (Kansai Institute of Information Systems, KIIS) 様が開発した効果的な保健事業計画の策定・検証支援システム。
健康保険組合が保有する健康・医療データの管理・分析を支援する。

東芝情報システムは、 JPC 様・ KIIS 様から委託を受け、「HiPROS」および「総合健康マネジメントシステム」の開発と、お客様への導入・保守・サポート作業を行っている。

導入の背景

全国の健康保険組合では、後期高齢者支援金と前期高齢者納付金の拠出が、保険料収入の4割を超える重い負担となっている。特に、約7割の健康保険組合の経常収支は赤字に陥っている。大阪自動車販売店健康保険組合においても、3年連続の赤字が続いている状況だった。

同健康保険組合の課題は、被保険者・被扶養者が重篤な病気にかかることで発生する多大な医療費が、財政を圧迫していることだった。同健康保険組合は財政を改善するため、医療費削減を目標とした。そのため、特定健診の結果に基づき、被保険者・被扶養者に対する保健指導により重篤な疾病 (例: 成人病など) の予防を進めることで、医療費削減を実現しようと考えた。

予防のためには、レセプト分析により医療費負担が重い疾病を発見するとともに、該当疾病に罹患する患者の早期発見が必要であり、これが医療費削減につながると考えた。

導入の経緯

平成30年度より後期高齢者支援金の加算・減算制度について、保険者インセンティブが強化される。保険者は特定健診・保健指導の実績だけではなく、保険者共通の指標などで総合的に評価されることになる。
後期高齢者支援金が加算されれば、健康保険組合の財政は逼迫し、保険料率を上げざるを得なくなる。その結果、事業所や被保険者への健康保険料の負担が増すことになる。健康保険組合では、平成30年度に向けて、健康増進活動の強化を図り、支出の削減に努めることが急務となっている。

導入のポイント

導入の効果

「HiPROS」は、レセプト資格審査を高速に処理できるだけでなく、資格喪失後診療の再審査データ (支払基金に返戻するレセプト) を自動で作成できる。これにより、同健康保険組合では、点検業務にかかる時間を半分程度に削減できた。

加えて、「HiPROS」は、支払基金からのレセプトの請求内訳データに関しても取り込むことが可能で、経理システムの決議書や支払データ、また、月報システムの第３号用紙にデータ連携される。
医療機関からのレセプトの取り下げに関しても再審査システムへデータを取り込むことができ、返付処理の自動登録が可能となった。
「今まで手作業で登録を行っていた作業が自動化できるので、外部機関とのデータ連携に関しても強化されている」と谷口事務長は高く評価する。

また、「総合健康マネジメントシステム」は、特定健診結果から生活習慣病該当者と予備軍を特定するだけでなく、特定した被保険者のレセプトデータから受診状況も把握することができる。この未受診者の受診状況の把握が、重症化予防に向けた保健指導実施に貢献した。

今後の展開

同健康保険組合において、「総合健康マネジメントシステム」により分析を行ったところ、以下のような点が判明した。

分析結果 #1 - 呼吸器系疾患:

1人当たりの医療費で1番高い疾病は、呼吸器系疾患。主に喘息やアレルギー鼻炎など。
特にアレルギー性鼻炎に対し今後何らかの対策を講じることが必要と考えている。

分析結果 #2 - がん疾患:

1人当たりの医療費が2番目に高い疾病は新生物 (がん疾患など) 。
ただし、全国健康保険組合平均12,089円に対して、同健康保険組合は10,290円と低い状況。
がんの種類を分析したところ、乳がんが全体の25%を占めている。
乳がん受診者の平均年齢が50歳ということも判明し、平成30年度より第2期データヘルス計画の新規事業として被保険者に対して乳がん健診補助事業を実施する。特に30歳から49歳の被保険者全員受診を目標に取り組む。
またがん予防の観点から喫煙率について調査したところ、男性の喫煙率が全国健康保険組合平均36.7%に対して、同健康保険組合は44.3%と高い。禁煙対策についても今後検討する必要があると考えている。

「今後は、医療費分析を事業所ごとに行い、「健康経営」の取り組みへの情報提供として、事業所に対して課題を明確にすることにより効果的な保健事業を展開したい」と植田常務理事は語る。

「HiPROS」においては、従来の導入型システムには無かったシステムが、新たに追加されている。

「HiPROS」によって追加された新たなシステム:

事業所収納システム:
事業所から徴収した保険料の収納管理を行う。

求償システム:
第三者行為や喪失後受診などの債権を管理する。

新たなシステムについて「今後、業務に合わせて相談しながら導入を検討していきたい」と植田常務は期待を寄せた。

組合情報

* 本記事は、2017年12月に取材した内容をもとに構成しています。記事内における組織名、役職、数値データなどは取材時のものです。

東芝情報システムの健康保険業務への取り組み

東芝情報システムでは、公益財団法人日本生産性本部（JPC）様、一般財団法人関西情報センター（KIIS）様から委託を受け、健康保険組合様のシステム導入、開発、保守、サポート作業を行っています。

大阪自動車販売店健康保険組合様において、最新 OS 対応、高い効率化が実現されたシステムリプレースのご要望があり、公益財団法人日本生産性本部（JPC）様で開発された「HiPROS (ヒプロス)」と、一般財団法人関西情報センター（KIIS）様で開発された「総合健康マネジメントシステム」の導入を行った。

「HiPROS」概要

「HiPROS(Health Insurance Progressive and Sustainable System)」とは、JPC 様で開発された健康保険組合業務の統合型基幹システムです。
「業務機能の充実」「利便性・操作性の向上」「セキュリティの充実」の3つの側面から各組合様のご要望・ご意見を集約し、反映させたトータルシステムとなっています。

「HiPROS」はパッケージシステムでありながら、カスタマイズにも柔軟に対応しています。
「適用系システム」「給付系システム」「総務系システム」「保健事業系システム」「報告系システム」と、健康保険組合業務を幅広くサポートします。さらに、ホスティングサービスなどのシステム周辺ソリューションで運用面でもサポートします。

適用系システム

• 適用システム

• 徴収システム

• 任継収納システム

• 事業所収納システム

給付系システム

• レセプトシステム

• 現金給付システム

• 求償システム

総務系システム

• 経理システム

• 予算・決算作成システム

• 組合原簿システム

• 固定資産管理システム

保健事業系システム

• 健診・指導管理システム

• 事務管理システム（補助金・施設など）

報告系システム

• 月報システム

• 調査報告システム（厚労省・健保連・支払基金などへの報告資料出力）

管理者機能

• メニュー設定

• 操作ログ取得

• セキュリティレベル設定

システム周辺ソリューション

• ホスティングサービス
• 電子帳票
• セキュリティ
  IC カード／PC 操作ログ管理／サイバー私書箱／簡易暗号化ツール／ウィルス対策ソフト更新
• 管理･メンテナンス
  サーバーログチェック／機器監視／ユーザー権限管理／データ消去／周辺機器設定／ソフトウェアインストール／データ復旧
• バックアップ･リカバリ
  遠隔地バックアップ／PC 初期状態復旧／PC 付属品保管
• その他
  特殊会場設営／事務所移転

「総合健康マネジメントシステム」概要

「総合健康マネジメントシステム」とは、KIIS 様で開発された被保険者の医療費構造の把握や、被保険者の健康増進を図る保健事業計画の策定・検証を支援するシステムです。
電子レセプト（被保険者が受けた医療の内容・金額の情報）と健康診断情報を統合的に一元管理し、分析できるシステムとなっています。

基本機能 + モデル分析（オプション）

断面的な分析

単年度のデータを用いて実態把握を行うことを目的として、各要素を組み合わせた分析を行います。

時系列推移・比較分析

複数年度のデータを用いて、経年変化や推移比較により傾向の把握を目的とした分析を行います。

効果分析・評価

保健指導や健康増進活動の情報と各種結果情報を照らし合わせて、効果・改善の状況を把握する分析を行います。

モデル分析（オプション）

• 重症化予防経年分析モデル
• 糖尿病性腎症患者の重症化予防
• 非肥満の健診リスク保有者に対する発症予防
• 傷病別医療費と健診レベル分布による保健指導アプローチ

台帳条件検索

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• 個人グループ台帳

「データヘルス計画支援」プラン

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• 受療行動矯正プラン
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